科普｜左心耳封堵术，拆除房颤患者“定时炸弹”！

原标题：科普｜左心耳封堵术，拆除房颤患者“定时炸弹”！

你知道“铁娘子”撒切尔夫人猝死的原因吗？你知道苏联缔造者列宁为什么晚年会半身瘫痪吗？你知道“硬汉”以色列前总理沙龙是怎么不得不放弃对国家的守卫的吗？你知道香港武打明星刘家辉为什么后来只能做轮椅吗？击垮他们的罪魁祸首就是脑卒中，这么多的伟人名人均无能为力，它这么可怕，为什么这样？怎么办呢？

世界卫生组织调查结果显示：中国脑卒中发病率排名世界第一，引起脑卒中的主要原因就是血栓事件。其中，50%以上的血栓事件是由引起心脏不规则跳动的心房纤颤（俗称“房颤”）所致。一旦发生脑卒中，轻则致残，重则致命，这种心理和经济的双重压力对个人、家庭、社会的影响是灾难性的。因此预防因房颤所致的血栓事件，相当于握住了脑卒中发生的“命门”。对于整个我国来说，具有非常重大的社会意义。

房颤是临床上最常见的持续性心律失常，普通人群中房颤发病率为0.5%—1.3%，随年龄增长，房颤发病率会逐年升高，在80岁以上老年人中，平均每10人就有1人患有房颤。

房颤是由于心房产生异常电信号，导致心房极不规则的颤动。房颤时，一方面由于心房不规则颤动，导致左心房内血流减慢，血液淤滞于左心房末端的左心耳内形成血栓（非瓣膜病房颤90%血栓位于左心耳）。血栓脱落后会随血流流向全身各重要器官血管，可以导致脑部动脉栓塞、肾动脉栓塞、肠系膜动脉栓塞等致残致死性疾病，其中脑血管栓塞所致的脑卒中（俗称“中风”），最为常见和严重。一旦发生脑卒中，轻者出现轻度活动或语言障碍，重者产生终生残疾甚至丧命。另一方面，房颤时，由于心律/心率紊乱，病人会产生胸闷、心慌等症状，当发展到心力衰竭时还可能出现心衰的各种表现。

目前，房颤的治疗主要包括三种联合使用的方案：

(1) 血栓及脑卒中事件的预防，这是房颤治疗的根本，无论阵发还是持续性房颤，只要血栓风险高（男性CHA2DS2-VASc评分>1分，女性>2分），均应长期口服抗凝药（传统的抗凝药是华法林，或新型口服抗凝药）治疗；

(2)心律/心率的管理，可以通过导管消融（包括射频消融和目前最新的冷冻球囊消融）或药物治疗实现；

(3)心衰治疗。

尽管规范的抗凝治疗可减少血栓和脑卒中事件,但由于抗凝药物出血风险较高，而且传统抗凝剂华法林还需要频繁验血监测剂量，新型抗凝药价格昂贵，且缺乏良好监测指标，一旦出血，目前尚无特异性拮抗药物。大规模流行病数据显示，40%的非瓣膜性房颤患者没有进行抗凝治疗；美国PINNACLE注册研究显示房颤患者服用口服抗凝药物的比例也不超过50%。由于华法林药效受到的影响因素很多，疗效不稳定，80%的患者6个月后暂停服药，而新型口服抗凝药的停药率与华法林相似。患者的依从性是口服抗凝药应用的最大限制。特别指出，在我国目前能够接受并坚持长期抗凝的患者非常少（不足10%），有超过90%的患者没有得到规范的抗凝治疗，因而发生脑卒中和其它器官血栓栓塞的风险非常高。

理论上讲，预防房颤血栓最为有效的办法应该是直接消除房颤，使患者始终维持正常心律，这样可以解决根本问题。但是很遗憾，真实情况是人类目前没有绝对把握治愈房颤，因为房颤的具体致病机制仍旧不清楚。针对房颤的消融术是最有希望的维持正常心律的办法，可是目前的长期成功率还不太高，在有经验的医学中心，长期成功率也只能达到50-90%之间，其中，对于阵发性房颤的成功率相对较高，能达到70-90%，而对于慢性房颤则只有50-70%的成功率。更为关键的是，目前绝大多数专家和指南都不建议高血栓风险患者房颤消融术后停止预防血栓治疗，更不建议以预防血栓作为房颤消融术的目标。也就是说，预防房颤血栓，单纯的恢复正常节律对于高血栓风险的患者是不够的。

既然手术消融房颤以预防血栓的效果不太理想，口服抗凝药又有出血副作用及其他缺陷，那么怎么才能相对安全又有效的预防血栓呢？研究证实，非瓣膜病（就是除了瓣膜本生有病变）房颤患者的血栓90%是来自于左心耳（左心耳是心脏左心房内的约拇指大小的一个“小房间”），如果能够彻底挡住左心耳的血栓，理论上我们可以消除90%的房颤血栓风险。好在左心耳是个袋状结构，只有一个狭窄通道与左心房相连，只要堵住狭窄的通道，血液就进不去，一方面血栓原料没了，另一方面，即使里面长了血栓，血栓也出不来了，就不会引起血栓脱落导致“中风”。因此，一项伟大的革命性技术诞生了—左心耳封堵技术。

左心耳封堵是微创介入手术，始于2001年。在静息麻醉下，经患者的股静脉将一根导管穿过房间隔，将一个伞型网状封堵器送到左心耳部位，把左心耳口部堵住。这样一次微创手术就从源头上堵住了血栓形成的部位，达到不需长期服用抗凝药就能预防血栓和脑卒中的目的，同时也避免了长期口服抗凝药的出血风险。到2017年8月全球左心耳封堵器病例已超过5万，在中国、美国和欧洲等超过75个国家和地区已批准该项技术用于房颤的治疗。几乎为所有的指南所推荐，这也标志了左心耳封堵预防“中风”的时代的到来。

左心耳封堵术能够有效减少大出血、出血性和致残性卒中的发生率以及心源性死亡，主要适用于那些不能或不愿服用抗凝药以及具有高出血风险的人群，且目前已经得到广泛应用。左心耳封堵后，房颤患者将无需长期口服抗凝药，既有效降低了医疗支出成本，又免除了卒中危险，同时避免了抗凝药可能导致的严重出血并发症。

用传统的药物保守治疗方法，降脂、降压、抗心律失常、抗凝药，房颤病人每天都“一样不能少”，而平衡好出血、凝血又谈何容易！除此以外，还有外科手术治疗，以及属于微创介入技术的导管射频消融术、左心耳封堵术等方式。其中，经皮左心耳封堵术作为近年来发展起来的一种微创、低风险、高即时成功率的介入手术，是目前全球房颤患者预防卒中的治疗新趋势。随着技术的改进和经验的积累，其适应证可能会进一步拓宽，有望成为房颤患者预防脑卒中的常规治疗手段。

作者：上海中医药大学附属龙华医院心病科 郑望